Formulaire d’arrêt de travail Veuillez compléter ce questionnaire de manière intuitive afin d’obtenir votre certificat en ligne d’arrêt maladie pour 19.90€, pré-rempli, en moins de cinq minutes. « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 6 – Coordonnées 16% Nom*Veuillez saisir votre prénom ainsi que votre nom de famille. Prénom Nom Sexe*FemmeHommeAutreDate de naissance* E-mail*Entrez votre adresse e-mail Téléphone*Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Types de douleurs et symptômes*Veuillez préciser les douleurs et symptômes que vous éprouvez. Douleur aiguë Douleur chronique Douleurs musculaires Douleurs articulaires Douleurs menstruelles Engourdissement Picotements Fatigue Nausées Vertiges Essoufflement Toux Fièvre Transpiration excessive Maux de tête Raideur Difficulté à dormir Anxiété Dépression Autre Vous pouvez sélectionner plusieurs choix. Déclencheurs des symptômes*Indiquez, s’il vous plaît, ce que vous estimez avoir été l’élément déclencheur de vos symptômes. Stress Activité physique excessive Changement climatique Alimentation Manque de sommeil Infection Traumatisme Allergie Médicament(s) Problèmes posturaux Menstruations Toux Autre Vous pouvez sélectionner plusieurs choix. Localisations des douleurs*Veuillez préciser la ou les zones où se manifestent vos douleurs et symptômes. Tête Cou Gorge Épaule(s) Dos Poitrine Abdomen Hanches Jambe(s) Genou(x) Pied(s) Main(s) Articulations Muscles Peau Système digestif Système respiratoire Système nerveux Système circulatoire Yeux Oreilles Nez Autre Vous pouvez sélectionner plusieurs choix. Maladie présumée*Veuillez préciser la maladie présumée. Grippe Rhume Diabète de type 2 Hypertension artérielle Asthme Allergies saisonnières Arthrite Maladie coronarienne Cholestérol élevé Dépression Anxiété Obésité Mal de dos Migraine Infection urinaire Gastrite Syndrome du côlon irritable Eczéma Infection respiratoire Maladie cardiovasculaire Hépatite Maladie rénale Syndrome de fatigue chronique Fibromyalgie Maladie auto-immune (ex: lupus) Trouble de l’alimentation (ex: anorexie, boulimie) Sclérose en plaques Autre Coût de la prestation Prix: Une fois votre validation confirmée, vous serez automatiquement redirigé(e) vers la page de règlement par carte bancaire.Total Paiement par Carte bancaire de 19,90 €Configuration requise : pour utiliser le champ Stripe, veuillez configurer vos réglages Stripe. Votre arrêt de travail vous sera délivré dans les minutes qui suivront la réception de votre paiement, après contrôle et validation par un docteur.
